Il dolore: da cosa dipende?
Il dolore viene definito dalla International Association for the study of Pain (IASP) come
un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno reale o potenziale o descritta in termini di tale danno.
Questa definizione mette in luce come, la relazione tra il dolore e lo stimolo che lo genera, sia spesso imprecisa ed imprevedibile e ciò diviene molto evidente soprattutto nel dolore persistente/cronico.
Recentemente è stata avanzata una proposta di una nuova definizione di dolore al cui interno vengono esplicitamente citati anche i fattori sociali e cognitivi come possibili aspetti che possano inficiare l’esperienza dolorosa.
Tuttavia, anche questa definizione non è immune da imperfezioni ed è stata infatti criticata, ma fornisce un’idea della multidimensionalità del dolore.
Le dimensioni del dolore furono descritte da Melzack e Casey già nel 1968 e includono:
- la dimensione sensoriale (la percezione di dove il dolore è localizzato, la sua qualità e tipologia, la sua intensità e come si comporta nel tempo);
- la dimensione cognitiva (che riconosce come il dolore altera i nostri pensieri);
- la dimensione affettiva (che riconosce che per ogni dolore che abbiamo vi è una certa reazione emotiva).
Dolore: la necessità di una classificazione
L’esigenza di classificazione è nata per aiutare i clinici a far fronte a quelle presentazioni cliniche in cui:
- il dolore è riportato in assenza di una patologia identificabile o comunque di un livello sproporzionato rispetto al danno;
- il dolore persiste anche dopo la risoluzione della lesione o la remissione della patologia;
- l’entità del dolore riportato da pazienti con disturbi simili varia enormemente;
- paradossalmente non vi è dolore nonostante vi siano evidenze di lesione e/o patologie
Sono stati identificati tre principali meccanismi sulla base dei segni e dei sintomi che si assume riflettano meglio la loro sottostante neurofisiologia. Essi sono: dolore nocicettivo, neuropatico periferico e sensibilizzazione centrale.
Dolore nocicettivo
Il dolore nocicettivo si riferisce a quelle condizioni associate a processi patofisiologici che attivano le terminazioni recettoriali periferiche dei neuroni afferenti primari in risposta a stimoli nocivi di tipo infiammatorio, meccanico e termico.
I segni e sintomi più comuni del dolore nocicettivo sono:
- Dolore localizzato nella sede di lesione/disfunzione con o senza dolore riferito;
- Fattori allevianti e aggravanti di chiara natura meccanica/anatomica;
- Dolore intermittente e di tipo acuto, provocabile meccanicamente e/o con movimenti;
- Dolore in assenza di associazione con altre disestesie (dolore strisciante, elettrico, pesantezza, sensazione fredda e/o bruciante);
- Assenza di dolore notturno o che disturba il sonno;
- Assenza di pattern di movimento o posture antalgiche.
Dolore neuropatico periferico
Questo tipo di sofferenza si riferisce a lesioni o disfunzioni dei nervi periferici, della radice del ganglio dorsale o della radice dorsale come risultato di traumi, compressioni, infiammazioni o ischemia. Ne sono un esempio le neuropatie da intrappolamento dei nervi periferici e le radicolopatie.
Il DNP sembra essere determinato da più processi che in qualche modo alterano la struttura e la funzione di nervi periferici.
I segni e sintomi più comuni del dolore neuropatico periferico sono:
- Dolore irradiato con distribuzione dermatomerica o cutanea;
- Provocazione di dolore e/o sintomi con test meccanici o movimenti che muovono, caricano o comprimono il tessuto neurale (ad esempio movimenti attivi/passivi e test neurodinamici);
- Reperti anamnestici soggettivi e/o storia di lesione, patologia o compromissione meccanica di natura nervosa.
- Presenza di descrittori del dolore o dei sintomi qualitativi come pizzicore, formicolii, scariche elettriche, fitta lancinante, bruciore.
Sensibilizzazione centrale
La sensibilizzazione centrale è stata definita come un’amplificazione del segnale neurale all’interno del sistema nervoso in grado di provocare ipersensibilità.
Questo meccanismo si riferisce specificatamente a quei processi neurofisiologici che avvengono a livello cellulare in varie aree del sistema nervoso centrale (SNC) tra cui il midollo spinale e/o centri sovraspinali le quali contribuiscono ad aumentare l’eccitabilità sinaptica, riducendo la soglia di attivazione ed espansione dei campi recettivi dei neuroni di secondo ordine che processano gli input nocicettivi.
L’effetto di questi processi è che lo stimolo nocivo può diventare amplificato, più intenso (iperalgesia), più duraturo e stimoli che normalmente non sono considerati nocivi possono essere processati come dolorosi.
I segni e sintomi più comuni della sensibilizzazione centrale sono:
- Pattern di provocazione di dolore sproporzionato, non-meccanico, imprevedibile in risposta a fattori allevianti/aggravanti multipli e non specifici;
- Aree di dolenzia diffusa, non segmentale alla palpazione;
- Livelli di dolore sproporzionati rispetto alla natura e al grado di lesione e/o patologia;
- Presenza di caratteristiche psicologiche mal adattative (paura del movimento, ipervigilanza, distress emotivo, ansia, catastrofizzazione).
Come interviene il Fisioterapista? La Terapia manuale per il trattamento del dolore
Le evidenze scientifiche disponibili suggeriscono che la terapia manuale che comprende l’insieme delle tecniche hands-on rivolte alle articolazioni, ai tessuti molli e ai nervi periferici, è efficace nel ridurre il dolore di numerose patologie muscoloscheletriche.
Fra le tecniche di terapia manuale maggiormente popolari vi sono le manipolazioni vertebrali, le quali godono di forti evidenze d’efficacia soprattutto nel trattamento delle algie vertebrali. Le linee guida le raccomandano, insieme alle mobilizzazioni, nel trattamento della lombalgia e della cervicalgia.
L’efficacia delle manipolazioni e delle mobilizzazioni articolari, tuttavia, non si limita al solo trattamento delle algie vertebrali, ma trova indicazione anche in alcune patologie muscoloscheletriche che coinvolgono lo scheletro appendicolare.
Più deboli e conflittuali sono le evidenze riguardo la terapia manuale rivolta ai tessuti molli, dalle quali emerge comunque una moderata efficacia a breve termine del massaggio nelle lombalgie.
I meccanismi attraverso cui la terapia manuale produce un effetto antalgico sono ancora controversi, ma il tradizionale modello di spiegazione biomeccanica sembra ormai superato.
Il modello oggi utilizzato per spiegare l’effetto analgesico della terapia manuale è quello neurofisiologico, nel quale l’applicazione della forza manuale, usata per l’esecuzione della tecnica, rappresenta però l’elemento necessario a innescare la risposta neurofisiologica.
A giustificare l’efficacia della terapia manuale, oltre all’effetto neurofisiologico, vi sono anche gli effetti di contesto – che solitamente si verificano in presenza di una buona aspettativa del paziente riguardo il trattamento – e l’influenza che la terapia manuale può avere nei confronti dei fattori psicologici negativi, come la kinesiofobia e la catastrofizzazione.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Fisioterapisti di A. Tamborrino e A. Colombi: “Modulazione del dolore in fisioterapia muscoloscheletrica” (ANNO 2018)
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