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Lombalgia aspecifica: valutazione e trattamento in fisioterapia

La lombalgia, comunemente nota come “mal di schiena,” è definita come “dolore e/o limitazione funzionale compreso tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio, che può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro”.

La #Lombalgia rappresenta una priorità assoluta per tutte le professioni sanitarie coinvolte nella sua gestione, e in particolare per i #Fisioterapisti | #LineeGuidaEvidenceBased (LG EB) click to Tweet

Epidemiologia e costi economici

La lombalgia rappresenta il disturbo osteoarticolare più frequente e interessa uomini e donne allo stesso modo. Circa l’80% della popolazione è destinato ad un certo punto della vita ad avere dolore lombare con un picco di prevalenza che si registra tra 30 e 50 anni ed una prevalenza annuale che si aggira intorno al 50% degli adulti in età lavorativa.

Il 15-20% dei pazienti ricorre a cure sanitarie e l’incidenza (numero di nuovi casi in un anno) è pari al 5% popolazione adulta.

Il 15-20% dei pazienti ricorre a cure sanitarie e l’incidenza (numero di nuovi casi in un anno) è pari al 5% popolazione adulta. #LombalgiaAspecifica click to Tweet

Il 7% dei consulti dei medici di medicina generale (MMG) è riferibile alla lombalgia con una perdita di 4,1 milioni di giornate lavorative ogni anno con un impatto molto considerevole in termini di produttività e spesa sanitaria.

Eziologia e diagnosi della lombalgia

Dal punto di vista eziologico si parla di lombalgia aspecifica quando non è identificabile una fonte anatomica del dolore lombare (85-90% dei casi) e di lombalgia specifica quando è invece identificabile una fonte certa di dolore. Le cause specifiche più frequenti sono le fratture (fino al 4% dei casi), i tumori (fino al 1%), spondilite anchilosante, artrite reumatoide, infezioni, sindrome della cauda equina e aneurisma dell’aorta addominale che insieme raggiungono al massimo il 7%.

Nella gestione dei pazienti con lombalgia è fondamentale quindi, nonostante la probabilità sia molto bassa, escludere sempre la possibilità che il dolore sia di tipo specifico in quanto la prognosi, e soprattutto la gestione terapeutica, cambiano in modo radicale. Prendere in carico un paziente con lombalgia specifica, pensando che sia aspecifica significherebbe mettere a rischio, anche in modo rilevante, il suo stato di salute.

Eziologia e diagnosi della #Lombalgia: si parla di #LombalgiaAspecifica quando non è identificabile una fonte anatomica del #DoloreLombare (85-90% dei casi) click to Tweet

La lombalgia aspecifica è un disturbo ad eziologia multifattoriale dove i fattori biologici sono assolutamente secondari mentre gli aspetti Psicosociali, definiti a livello internazionale come Yellow Flags (bandiere gialle), rappresentano certamente i fattori più importanti nella genesi e mantenimento del mal di schiena.

Anche l’esposizione a carichi fisici o infortuni sono fattori meno rilevanti di quello che si può immaginare, infatti solo in un terzo dei casi i pazienti con mal di schiena riportano una correlazione tra un evento specifico (sovraccarico fisico o infortunio) e l’esordio dei sintomi.

Fattori psicosociali

Entrando nello specifico dei fattori psicosociali, le Yellow Flags possono essere raggruppate in macrocategorie omogenee:

  • informazioni atteggiamenti e credenze sbagliate
  • esperienze pregresse negative
  • contesto familiare iperprotettivo o carente di supporto
  • ambiente lavorativo negativo dal punto di vista sia fisico sia relazionale
  • ansia
  • depressione
  • difficoltà economiche.

Dal punto di vista prognostico gli episodi di lombalgia sono generalmente transitori con miglioramenti significativi del dolore e della disabilità in poche settimane senza necessità di indagini diagnostiche o invio ad ambienti medici specialistici.

Purtroppo però, fino a un terzo dei pazienti con lombalgia, entrano nella fase cronica del disturbo, lamentando dolori persistenti di intensità almeno moderata un anno dopo un episodio acuto che richiede gestione sanitaria.

Inoltre gli episodi dolorosi possono ripresentarsi entro l’anno con una percentuale che arriva anche al 75% dei casi.

I pazienti possono quindi avere due destini radicalmente diversi: stare meglio e non avere più sintomi in pochi giorni o settimane oppure continuare ad avere dolore e limitazioni delle loro attività di vita quotidiana anche per anni.

I pazienti possono avere risultati diversi: stare meglio e non avere più sintomi in pochi giorni o continuare ad avere dolore e limitazioni delle loro attività quotidiana anche per anni. #Fisioterapista #Lombalgia click to Tweet

In questo senso di parla di “decorso normale” o “anomalo” di lombalgia. In un “decorso normale” il dolore diminuisce in modo significativo e i livelli di attività e di partecipazione sociale del paziente aumentano gradualmente nel tempo fino a raggiungere il livello precedente all’episodio attuale di lombalgia.

Il decorso è invece considerato “anomalo” se, entro 3 settimane dall’esordio, i livelli di attività e partecipazione sociale non aumentano in modo rilevante ma restano invariati o addirittura diminuiscono.

Individuare i fattori di rischio

Per tutte le ragioni esposte fino ad ora una delle sfide più grandi per i professionisti sanitari che si occupano di questa patologia è costituita dall’identificazione dei fattori di rischio che possono consentire di individuare in anticipo i pazienti candidati a sviluppare una condizione di dolore cronico e disabilità in cui la qualità della vita è spesso molto bassa e l’uso delle risorse sanitarie è elevato.

Riuscire a classificare i pazienti con LBP in base al rischio di cronicizzare consente di fornire informazioni più chiare e precise sulla prognosi e di ottimizzare le risorse sanitarie fornendo trattamenti meno complessi e costosi ai pazienti con rischio minore e trattamenti più complessi solo ai pazienti a maggior rischio.

L’intervento del fisioterapista

La lombalgia aspecifica è quindi una condizione molto comune, generalmente autolimitante, ma con la possibilità di andare incontro a dolore cronico e disabilità rilevante (outcome negativo) con elevati costi sanitari e sociali.

Il Fisioterapista rappresenta il professionista sanitario più coinvolto nella gestione dei pazienti con lombalgia ma spesso l’approccio valutativo e terapeutico non è coerente con quello raccomandato dalle principali Linee Guida Evidence Based (LG EB).

Gli approcci terapeutici raccomandati dalle LG sono costituiti da informazione, rassicurazione e consigli comportamentali per i pazienti a basso rischio, integrazione di esercizio terapeutico e Terapia Manuale per i pazienti a rischio medio e integrazione di un approccio multidisciplinare con supporto psicologico per i pazienti ad alto rischio di outcome negativo.

Approcci sconsigliati o non raccomandati dalle LG sono quelli passivi come TENS, laser, ultrasuoni, diatermia, corsetti, trazioni meccaniche e massoterapia.

#Lombalgia e Terapie raccomandate: informazione e consigli comportamentali per pazienti a basso rischio; esercizio terapeutico e Terapia Manuale per pazienti a rischio medio; approccio multidisciplinare con supporto psicologico per… click to Tweet

Purtroppo, a livello internazionale, emerge una dissociazione tra quanto raccomandato dalle LG e quanto avviene effettivamente nella pratica clinica quotidiana del Fisioterapista che si occupa di lombalgia.

Troppo spesso ai pazienti vengono somministrate terapie passive senza fornire alcuna spiegazione circa il loro problema di salute e senza alcuna indicazione su quali comportamenti adottare per favorire una ripresa più rapida.

Certamente le raccomandazioni delle LG non rappresentano un obbligo per i professionisti sanitari, non sono protocolli da seguire in modo rigido e indifferenziato ma costituiscono la base, il punto di riferimento da cui partire per costruire, insieme alle preferenze del paziente e alle competenze del professionista, un programma riabilitativo personalizzato evidence based.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Fisioterapisti del Dr. Aldo Ciuro: “La lombalgia aspecifica: valutazione e trattamento Evidence Based in fisioterapia” (ANNO 2017)